Quando la pressione arteriosa è davvero alta e quando trattarla

Sappiamo che l’ipertensione arteriosa di lunga durata porta allo sviluppo di danno d’organo e di malattie cardiovascolari, cerebrovascolari e cliniche renali, che contribuiscono in maniera determinante al carico globale di malattie croniche. In considerazione dell’invecchiamento della popolazione a livello mondiale, il numero di soggetti con pressione arteriosa elevata e ipertensione è in aumento in tutto il mondo.

Lo screening per l’ipertensione arteriosa nella popolazione sana andrebbe fatta ogni 3 anni se l’età è inferiore a 40 anni e ogni anno se l’età è superiore ai 40 anni.

La pressione arteriosa office (ovvero misurata nello studio medico) viene denominata nelle ultime linee guida europee (ESC 2024)  pressione arteriosa (PA) clinica ed è quella cui riferiscono principalmente i cut off di malattia, sebbene i valori andrebbero confermata da misurazioni domiciliari (HBPM) oppure ambulatoriale (holter pressorio, ABPM). In questi ultimi due casi i cut off sono però più bassi.

La misurazione della pressione arteriosa andrebbe effettuata utilizzando un dispositivo che sia stato validato clinicamente, mediante fascia compressiva da braccio (preferenzialmente non da polso). In futuro è in previsione esisteranno apparecchi senza compressione, ovvero senza bracciale.

La misurazione della pressione arteriosa è influenzata dalle circostanze in cui viene effettuata, come la posizione, la temperatura ambientale, le condizioni fisiche e psichiche del paziente. 

Per questo la pressione arteriosa andrebbe misurata dopo che il paziente è stato seduto comodamente in una stanza tranquilla per 5 min, senza che abbia praticato esercizio fisico e assunto sostanze stimolanti (caffeina, tabacco) per almeno 30 min prima della misurazione, e se necessario, con svuotamento preliminare della vescica. Al momento della misurazione, il paziente dovrebbe essere seduto con le gambe non incrociate e la schiena supportata. Dovrebbero essere rimossi gli indumenti nel punto in cui viene posizionato il bracciale. Andrebbero eseguite tre rilevazioni della pressione arteriosa a distanza di 1-2 min ciascuna, registrando la pressione arteriosa media delle ultime due rilevazioni.

Per facilitare le decisioni sul trattamento farmacologico, le linee guida ESC 2024 raccomandano una categorizzazione semplificata degli adulti in base ai loro valori pressori.

L’ipertensione arteriosa è definita da valori clinici di pressione arteriosa sistolica e diastolica ≥140/90 mmHg che, ai fini della diagnosi, devono essere confermati mediante misurazioni al di fuori dell’ambiente medico (HBPM o ABPM) o almeno ad una seconda misurazione in occasione di una visita successiva. Allo screening mediante PA clinica, il riscontro di valori >160/100 mmHg depone quasi sempre per la diagnosi di ipertensione arteriosa. Secondo studi randomizzati, la maggior parte degli adulti con pressione arteriosa al di sopra di questi valori soglia sono ad aumentato rischio di eventi cardiovascolari maggiori, con un rischio stimato di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni ≥10% e andrebbero sempre trattati con terapia farmacologica, laddove invece i pazienti con valori di pressione non elevati non richiedono terapia medica.

Nella categoria di pressione arteriosa denominata “PA elevata”, definita da valori clinici di pressione arteriosa sistolica nel range di 120-139 mmHg o di pressione arteriosa diastolica nel range di 70-89 mmHg, la terapia antipertensiva è indicata solo in quei pazienti che presentano condizioni di rischio (es. malattia cardiovascolare accertata, insufficienza renale cronica, diabete mellito da oltre 10 anni, ipercolesterolemia familiare) oppure un aumentato rischio globale di MCV (≥10%), determinato in base ad una stratificazione del rischio (score 2 in pazienti tra 40 e 69 anni e score 2OP in pazienti dai 70 anni in poi). In pazienti a con PA elevata a basso rischio globale di MCV vi sono poi fattori modificatori che possono comunque far propendere alla terapia (es. storia di gestosi gravidica, diabete gestazionale, forte familiarità cardiovascolare, etnia ad alto rischio etc)

I target di pressione arteriosa da raggiungere in pazienti con pressione arteriosa alta e ipertensione arteriosa sono minori di 130/80 (ottimale 120/70). Negli anziani over 85 anni o comunque in condizioni di fragilità sono accettabili valori inferiori a 140/90.

La tendenza delle ultime linee guida è sempre più quella di partire con una terapia farmacologica di combinazione anziché monoterapia (riservata agli anziani o forme lievi di pressione arteriosa alta), sia per ridurre le dosi e quindi limitare gli effetti collaterali dei farmaci sia per favorire l’aderenza al trattamento da parte dei pazienti.

Tralasciando la terapia farmacologica e demandandola a noi medici, è importante invece enfatizzare ai pazienti gli interventi sullo stile di vita volti a ridurre la pressione arteriosa. 

Si ricorda che una riduzione media di peso corporeo di 5 kg è risultata associata ad una riduzione media della pressione arteriosa sistolica e diastolica rispettivamente di 4.4 e 3.6 mmHg.

La raccomandazione è di praticare almeno 150 min/settimana di esercizio aerobico di intensità moderata (≥30 min, 5-7 giorni/settimana) oppure 75 min/settimana di esercizio di intensità vigorosa per 3 giorni, ottenendo ulteriori benefici se si raggiungono 300 min/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata o 150 min/settimana di attività fisica aerobica di intensità vigorosa.

L’esercizio aerobico dovrebbe essere integrato da un allenamento di resistenza a bassa o moderata intensità (2-3 volte alla settimana).

Oltre alla dieta iposodica (<2g die) in queste linee guida viene posta l’attenzione all’adeguato apporto di potassio (che tuttavia non deve eccedere i 3,5g die). Una banana (media) da 125 g contiene circa 450 mg di potassio.

Sono noti gli effetti negativi a breve termine dell’alcool sulla pressione arteriosa (risultati dose-dipendenti); invece l’assunzione di caffè non si associa ad un rischio più elevato di ipertensione nella popolazione generale.

Le nuove linee guida sottolineano che, quando viene confermata la diagnosi di ipertensione arteriosa, il trattamento antipertensivo non deve tardare rispetto agli interventi sullo stile di vita. L’inizio simultaneo della terapia farmacologica e degli interventi sullo stile di vita non deve dare al paziente l’impressione che le modifiche dello stile di vita abbiano minore importanza.

Dott M. Cringoli