Importanza della regolare assunzione di terapie ipolipemizzanti nei pazienti a rischio cardiovascolare

Spero che questo post possa sensibilizzare i pazienti a rischio sull'importanza di assumere i farmaci per il colesterolo (statine) continuativamente, soprattutto quelli ad alto rischio, e a ridimensionare il timore di eventi avversi da statina (fantomatici dolori muscolari) spesso sovrastimati e amplificati con il rischio di non seguire una terapia ad alto impatto nella riduzione della mortalità cardiovascolare.

Partendo dalle basi, il colesterolo è una sostanza grassa necessaria al corretto funzionamento dell’organismo, ovvero alla sintesi di alcuni ormoni e della vitamina D e al mantenimento dell’integrità e della stabilità delle cellule. Viene prodotto per lo più dall’organismo e in parte viene assunto dall’esterno mediante l’alimentazione (cibi di origine animale).

Il colesterolo che circola nel sangue viene trasportato all’interno di speciali strutture chiamate lipoproteine. Due sono le tipologie principali: le lipoproteine LDL costituiscono il colesterolo “cattivo”, mentre le lipoproteine HDL costituiscono il colesterolo “buono”. Misurando colesterolo totale, HDL e trigliceridi (altri grassi deputati a immagazzinare calorie e fornire energia all’organismo) è possibile calcolare la quota di LDL tramite una formula matematica.

Alti livelli di LDL nell’organismo rappresentano un pericolo per la salute delle arterie e sono alla base della malattia aterosclerotica che può portare nel tempo alla formazione di placche che ostruiscono o occludono il flusso sanguigno, generando appunto rischi a carico del sistema cardiovascolare (ictus, infarto miocardico, arteriopatia obliterante degli arti inferiori).

I fattori di rischio che possono contribuire all’ipercolesterolemia sono gli stili di vita (sedentarietà, dieta), sovrappeso-obesità, malattie metaboliche come diabete. Vi sono poi forme di ipercolesterolemia in individui geneticamente predisposti come l’ipercolesterolemia Familiare (mutazioni del gene del recettore delle LDL), che si caratterizza in 2 tipologie (forma eterozigote con problemi cardiovascolari che cominciano in genere a 40-50 anni e Forma omozigote si manifesta in modo grave fin dall’infanzia).

Per i pazienti considerati a basso rischio di malattie cardiache, la misurazione del colesterolo dovrebbe iniziare all’età di 40 anni circa. Per i soggetti con fattori di rischio di malattie cardiovascolari quali diabete, obesità, ipertensione arteriosa, abitudine al fumo e una storia familiare di malattie cardiovascolari è auspicabile i controlli.

Per ridurre il colesterolo cattivo e contestualmente alzare i livelli di colesterolo HDL, è indispensabile in primis modificare il proprio stile di vita. Per farlo, è importante osservare i seguenti suggerimenti:

-Smettere di fumare;

-Cercare di dimagrire in caso di sovrappeso;

-Svolgere attività aerobica;

-Diminuire l’uso di grassi saturi o idrogenati e preferire i grassi insaturi e essenziali (tipo Omega 3);

-Ridurre drasticamente il consumo di carne, formaggi, salumi, ovvero le principali fonti di colesterolo;

-Aumentare il consumo di fibre, ottime alleate per abbassare l’indice glicemico e ridurre l’assorbimento dei grassi;

-Diminuire i carboidrati in caso di iperglicemia cronica.

La terapia farmacologica elettiva è rappresentata dalle statine, che hanno una duplice azione: riducono il colesterolo e il rischio cardiovascolare. Possono essere prescritte esclusivamente dal medico.

Tutti gli studi effettuati finora sono concorsi nell’affermare la riduzione del colesterolo LDL usando la terapia con statine riduce sostanzialmente il rischio di eventi vascolari maggiori (eventi coronarici maggiori, ictus o necessità di rivascolarizzazione coronarica) e mortalità cardiovascolare di circa il 20% per ogni riduzione di 1 mmol/L (=circa 40mg/dL) del colesterolo LDL raggiunto.

Tutte le linee guida internazionali sono concordi nel raccomandare la stima del rischio cardiovascolare globale per definire le soglie e i target di colesterolo LDL da raggiungere.

Secondo le linee guida CV europee (ESC) possono essere definiti semplici principi di valutazione del rischio le persone con:

- pregresso evento cardio-cerebrovascolare documentato 

- diabete mellito

- malattia renale cronica 

sono automaticamente a rischio cardiovascolare molto alto o alto. Non sono necessari modelli di stima del rischio per loro; la terapia ipolipemizzante è di prevenzione secondaria. 

Per tutte le altre persone, si raccomanda l'uso di un sistema di stima del rischio multiparametrico (es. SCORE) per stimare il rischio totale.

Il sistema SCORE stima il rischio cumulativo a 10 anni di un primo evento aterosclerotico fatale. Nelle ultime linee guida ESC del 2021 sono stati aggiunti però agli eventi CV maggiori fatali (infarto, ictus) gli eventi non fatali proprio a sottolineare l’impatto di disabilità sulla qualità di vita che tali eventi portano (SCORE2). Dal 2021 si preferisce usare inoltre il colesterolo non HDL anziché LDL perché non risentirebbe del digiuno e rappresenterebbe un indicatore più accurato delle lipoproteine più aterogene. Inoltre in queste ultime linee guida l’Italia passa da nazione a rischio cardiovascolare basso a rischio moderato.

Ricapitolando lo SCORE andrebbe calcolato per quegli individui (apparentemente sani) senza malattie cardiovascolari note, diabete mellito, ipercolesterolemia familiare o gravi comorbidità per stimare il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali a 10 anni con l’algoritmo Systemic Coronary Estimation 2 (SCORE2) per gli individui con età < 70 anni e con l’algoritmo SCORE2-Older Persons (OP) negli individui con età ≥ 70 anni, utilizzando le carte del rischio dei paesi a moderato rischio, ove rientra l’Italia.

Secondo le ultime linee guida ESC i target di LDL da raggiungere debbono essere inferiori a:

- 116mg/dL (3mMol/L) per il rischio basso (SCORE<1%)

- 100mg/dL (2,6mMol/L) per il rischio moderato (SCORE 1-5%)

- 70mg/dL (1,8mMOl/L) per il rischio alto (SCORE 5-10%)

- 55mg/dL (1,4mMol/L) per rischio molto alto (>10%), o comunque riduzione di almeno 50% 

- 40mg/dL (1mMol/L) per pazienti con precedente evento rischio cardiovascolare maggiore entro 2 anni

Nonostante questo scenario su oltre un milione di pazienti a più alto rischio l’80% non raggiunge target indicato dalle più recenti Linee Guida internazionali, situazione aggravatasi durante la pandemia.

C’è da chiedersi perché si verifica questo a fronte di evidenze consolidate negli anni e terapie efficaci disponibili? i motivi più frequenti sono presunte (sempre più spesso amplificate dal paziente) intolleranza alle statine (muscolare), mancata aderenza alle prescrizioni terapeutiche, mancanza minori controlli, etc

La prescrizione di statine deve essere fino alla dose massima raccomandata per raggiungere il target.

Studi osservazionali hanno riportato che l’uso delle statine in combinazione con ezetimibe o con inibitori di PCSK9 permette con maggiore probabilità di raggiungerei target terapeutici e di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari, così come sia più vantaggioso l’impiego della terapia di combinazione statina-ezetimibe, piuttosto che raddoppiare la dose iniziale di statina.

In caso di intolleranza si possono prescrivere ezetimibe o resine sequestranti gli acidi biliari. E’ possibile anche la somministrazione a die alterni, soprattutto per le statine ad alta potenza (atorvastatina e rosuvastatina). In pazienti a rischio molto alto con persistenti elevati valori di LDL nonostante massimo dosaggio di statine anche in combinazione con ezetimibe, o intolleranza a statine, si può considerare, dopo un periodo minimo di 4-6 settimane di trattamento, la terapia con acido bompedoico (necessita piano terapeutico) oppure con inibitori PCS-K9. Sono poi in arrivo nuovi farmaci (es. inclisiran per via sottocutanea trimestrale) in grado di ridurre marcatamente i livelli di LDL colesterolo grazie a meccanismi d’azione sempre più peculiari.

Negli anziani la terapia con statine segue le stesse raccomandazioni della popolazione adulta per quanto concerne la prevenzione secondaria cardiovascolare fino ad 85 anni. In prevenzione primaria se rischio alto o molto alto è proponibile la terapia con statine con target di LDL nella fascia 75-85 anni, sebbene non sia dimostrato un impatto sulla mortalità, ma solo su endpoints compositi cardiovascolare in questa popolazione.

Riguardo la rimborsabilità SSN delle statina vige la nota 13 dell'AIFA che di fatto identifica la classe di rischio medio (SCORE 1-10%). Per i pazienti a rischio basso (<1%), la nota 13 non è applicabile e il raggiungimento dei target è possibile, oltre che con gli stili di vita, eventualmente con l'utilizzo dei nutraceutici (monacolina, berberina, etc), nella cui scelta è bene sempre confrontarsi con il medico.

Sperando di aver fatto cosa gradita, vi saluto cordialmente.

Dott M. Cringoli