La pillola contraccettiva è composta da estrogeni e progestinici e rappresenta un metodo anticoncezionale sicuro per diverse donne (tasso di fallimento inferiore all’1%).
I progestinici inibiscono la pulsatilità del GnRH ipotalamico sopprimendo la secrezione delle gonadotropine (blocco dell’ovulazione) e modificano la consistenza del muco cervicale rendendolo impenetrabile agli spermatozoi e la mucosa dell’utero rendendola inadatta all’annidamento dell’ovulo. Gli estrogeni bilanciano l’ipo-estrogenismoconseguente al blocco prolungato dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e aiutano nel blocco dell’ovulazione.
Tra i potenziali effetti collaterali degli estrogeni ricordiamo la nausea con aumento della densità biliare, tensione mammaria, ritenzione di fluidi e variabile rialzo pressorio, turbe dell’umore, emicrania e aumento della lacrimazione oculare. Tra i potenziali effetti collaterali dei progestinici ricordiamo l’aumento del peso corporeo, l’acne e iperpigmentazione (cloasma), le perdite ematiche (spotting, soprattutto da sospensione), sonnolenza.
Tra i potenziali effetti collaterali più importanti dei contraccettivi orali in generale ricordiamo l’iperglicemia e la dislipidemia (ipercolesterolemia e ipetrigliceridemia), colelitiasi, trombosi venose soprattutto (15 : 100.000, rischio significativamente aumentato nelle pazienti fumatrici), cancro alla mammella, adenomatosi epatica. In merito alla trombofilia, il rischio è maggiore per formulazioni con estrogeni di dosaggio maggiore a 40mcg e per i progestinici di terza generazione (ossia tutti quei progestinici associati a minor effetto virilizzante, desogestrel, gestodene e norgestrel, drospirenone). Si precisa che i contraccettivi a basso dosaggio (30 mcg) di estrogeni determinano una riduzione del rischio di trombosi rispetto a quelli ad alto dosaggio e che i 20 mcg non determinano una riduzione ulteriore del rischio rispetto ai 30 mcg. Sotto i 20 mcg vi è il rischio di un bilancio negativo per l’osso. Tensione mammaria,aumento peso premestruale,ritenzione idrica presupporrebbero di diminuire dosaggio estrogenico nel contraccettivo orale mentre dismenorrea e dispareunia di aumentare il dosaggio dell’estrogeno. In genere rimane il progestinico che guida la scelta del contraccettivo.
In linea generale, l'utilizzo della pillola anticoncezionale combinata prevede un'assunzione giornaliera del prodotto per 21 giorni consecutivi, seguiti da 7 giorni di pausa. Durante la settimana di sospensione, la donna va in contro a perdite di sangue paragonabili alle mestruazioni, seppur in genere meno abbondanti. Terminati i 7 giorni di pausa, riprendono le assunzioni giornaliere per i successivi 21 giorni, e così via. Esistono diverse formulazioni delle pillole contraccettive:
- Formulazioni monofasiche: ogni confetto contiene un dose costante dell'estrogeno e progesterone. Sono le più utilizzate. Escludendo le vecchie formulazioni con estrogeni a 50mcg, rimangono quelle a concentrazioni a 30mcg, 20mcg o 15mcg. Lo schema è di 21 giorni + 7 giorni di fermo. (es. GInoden EE30+ GSD75; Yasmin EE30+ DSP3mg; Loette EE20+ LNG100, Securgin EE20+ DSG150, Estinette EE20+ GSD75,
- Formulazioni bifasiche: dose dell'estrogeno è mantenuta costante mentre dose del progesterone è aumentata nella 2° metà del ciclo. 22 giorni + 6 di fermo. Ormai non più usate. Nessun vantaggio rispetto alle monofasiche. (es. Dueva EE40/30 +DSG 25/125)
- Formulazioni trifasiche: dose dell'estrogeno viene aumentata a metà ciclo per ridurre il flusso ematico da sospensione, mentre dose del progesterone, inizialmente bassa, è aumentata durante il ciclo. (es. Lucille, Tryginon, Milvane, Triminulet)
- Formulazioni quadrifasiche - contengono estrogeno naturale con minori effetti collaterali, mima le variazioni ormonali fisiologiche - schema 26 giorni + 2 di fermo. Es. Klaira E2V 3/2/1 DNG 2/3. Esiste anche una formulazione monofasica (ZOELY).
- Formulazioni esclusivamente progestiniche (minipillola, es. Cerazette 75 DSG). Assunzione continua per 28 giorni. Sono utili nelle donne in allattamento, emicrania, endometriosi, LES. Da valutare in trombofilia senza eventi o fumatrici.
La dimenticata assunzione delle dosi di estroprogestinici, in particolare se successiva al periodo di intervallo o al placebo, é una comune causa di fallimento della contraccezione. Se una singola dose è stata saltata, la pillola dimenticata va assunta appena possibile e quella seguente va assunta regolarmente come da precedente programma, alla medesima ora, anche se questo volesse dire assumere due pillole in uno stesso giorno o contemporaneamente. Come linea generale da seguire se la pillola dimenticata viene assunta entro le 12 ore dall’orario programmato la sicurezza contraccettiva non viene inficiata, se invece viene assunta dopo le 12 ore la potenza contraccettiva tende ad essere ridotta anche se statisticamente il rischio di gravidanza per una singola pillola dimenticata risulta molto basso. Fondamentale invece la contraccezione di barriera aggiuntiva nel momento in cui 2 o piú pillole siano state dimenticate soprattutto se consecutivamente.
Secondo la WHO (Word Health Organization) la contraccezione di emergenza può essere utilizzata a seguito di un rapporto a rischio nei seguenti casi:
§ Sono state dimenticate 3 o piú pillole estroprogestiniche consecutivamente
§ Pillola progestinica (mini-pillola) assunta piú di 3 ore in ritardo rispetto al normale orario di assunzione
§ Pillole contenente Desogestrel assunte con piú di 12 ore di ritardo rispetto al normale orario di assunzione
ATTENZIONE!!! La cosiddetta ‘’pillola del giorno dopo” o “pillola di emergenza” agisce bloccando l’ovulazione, questo significa che se l’ovulazione è giá avvenuta, la pillola anche se presa immediatamente dopo il rapporto non ha efficacia, e soprattutto non è in grado di impedire l’annidamento dell’ovulo eventualmente fecondato.
ESAMI PRE ASSUNZIONE
La contraccezione ormonale può essere prescritta in modo sicuro dopo una attenta raccolta anamnestica e dopo la misurazione della pressione arteriosa. In particolare le cose da focalizzare durante l’anamnesi preliminare sarebbero una familiarità per cancro mammario, trombofilia e la presenza di ipertensione arteriosa, obesità, iperlipemia, tromboembolie, neoplasie, malattie CV, emicrania, fumo di sigaretta. Ulteriori indagini ematochimici, esame della mammella, pap test e screening per malattie sessualmente trasmissibili sono considerati NON necessari secondo l’ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la World Health Organization (WHO), e la Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). La documentazione del BMI è altresí un parametro importante prima di iniziare la contraccezione poiché le donne obese sono considerato a rischio maggiore per lo sviluppo di trombosi venosa profonda. Anche l’eventuale palpazione manuale della mammella e la valutazione del rischio CV sono auspicabili, specie nelle over 35 anni. Inoltre non è necessario alcun tipo di esame di follow-up durante l’assunzione della pillola. Nella figura seguente lo schema riassuntivo della WHO del 2016 per i criteri di eligibilitá all’assunzione di estroprogestinici.
Il CDC (Centers for Disease Control ) nel 2016 ha modificato le tavole della WHO per i criteri di eligibilitá alla contraccezione. Su questa base, alcune delle condizioni che rendono inaccettabile il rischio di salute legato all’assunzione di estroprogestinici includono:
§ Etá ≥35 anni e fumatrice di ≥15 sigarette al giorno
§ Multipli fattori di rischio per patologie cardiovascolari (etá avanzata, fumo, diabete, ipertensione)
§ Ipertensione sistolica ≥160 mmHg O diastolica ≥100 mmHg
§ Tromboembolismo venoso
§ Mutazioni trombogeniche note
§ Ischemie miocardiche note
§ Storia di stroke
§ Patologie valvolari cardiache, ipertensione polmonare, alto rischio di fibrillazione atriale, storia di endocardite batterica (anche subacuta)
§ LES
§ Emicrania con aura (ogni etá)
§ Cancro alla mammella
§ Cirrosi
§ Adenoma epatocellulare o epatoma maligno
INTERAZIONI
L’Etinil-estradiolo è assorbito senza subire modificazioni per circa il 40-50%. Una parte di Etinil-estradiolo viene coniugato ed escreto tramite la bile. I batteri della flora intestinale sono in grado di deconiugare i metaboliti tramite l’estradiolo-beta-glucorinidasi, rilasciando l’Etinilestradiolo in forma attiva per il riassorbimento nell’intestino attraverso un meccanismo enteropatico. I Progestinici al contrario sono molto ben assorbiti, con assenza di metabolismo intestinale di parete e minor metabolismo di primo passaggio epatico.
Alcuni antibiotici possono ridurre la quantitá di flora batterica intestinale coinvolta nell’idrolisi degli estrogeni coniugati nel tratto gastrointestinale riducendone potenzialmente l’efficacia contraccettiva. L’American College of Obstetricians and Gynecologist ha tuttavia concluso che tetracilcina, doxiciclina, ampicillina, metronidazolo, fluconazolo e fluorochinoloni non interferiscono con i livelli di ormone nelle donne che assumono estroprogestinici orali.
Il metabolismo dei contraccettivi orali è poi accelerato da qualsiasi farmaco che aumenti l’attivitá degli enzimi microsomali epatici come gabapentin, levetiracetam, lamotrigina, fenitoina, carbamazepina, topiramato. L’unico antibiotico per cui è stata accertata una riduzione evidente dei livelli ormonali di farmaco è la rifampicina, discorso analogo per la griseofulvina.
L’effetto opposto è caratterizzato dagli inibitori degli enzimi microsomiali/citocromi epatici. Questi farmaci (macrolidi, levofloxacina, fluconazolo, amiodarone ecc) assieme al succo di pompelmo, aumenterebbero i livelli ormonali nel sangue, ma gli effetti sull’efficacia della contraccezione sembrano ininfluenti non apparendo altrettanto chiari.
Per tutti questi motivi è comunque importante che le donne siano informate in terapia antibiotica della possibili interazioni (epatiche-intestinali) ed eventualmente utilizzino un’extra protezione (condom) durante l’uso.
Pillola in continuo?
Sono disponibili in commercio pillole che possono essere assunte in continuo per 2-3 mesi con ampio beneficio per i sintomi premestruali e mestruali, i quali risulterebbero notevolmente diminuiti. Nei primi mesi è possibile la presenza di spotting, effetto avverso che tende a diminuire con l’assunzione nel tempo.
Condizioni in cui andrebbe sospesa la pillola anticoncezionale
- Aumento crisi comiziali in donne epilettiche in terapia adeguata
- Comparsa, esacerbazione o aumento delle crisi di emicrania soprattutto se focali
- Comparsa improvvisa di turbe dell’udito o della vista
- Comparsa di Ipertensione arteriosa (>160 e/o 95)
- Sospetto di affezioni tromboemboliche
- Grave depressione
- Gravidanza
- Dolore toracico o senso di oppressione precordiale
- Ittero / epatite
- Dolore addominale gravativo continuo
- Previsione di intervento chirurgico maggiore elettivo e di grandi interventi o fratture agli arti inferiori
- Prolungata permanenza sopra i 3000-4000 mt di altitudine in donne non acclimatate
- Donne splenectomizzate in cui PLT > 500.000
A cura del dott. Maurizio Cringoli