Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono farmaci inibitori della secrezione acida gastrica che sono ampiamente utilizzati nella terapia delle malattie acido-correlate come ulcera peptica, malattia da reflusso gastroesofageo e rappresentano una delle classi farmacologiche maggiormente prescritte nei paesi industrializzati. Nonostante le indicazioni terapeutiche dei PPI approvate dalle istituzioni e dalle società scientifiche internazionali si siano ampliate nel corso degli anni (1), diversi studi hanno dimostrato in percentuali non irrilevanti un eccesso di prescrizione se non addirittura un utilizzo inappropriato (2,3).
Nei pazienti in trattamento con antinfiammatori non steroidei (FANS) o antiaggreganti (es. ASA) (che ormai rappresentano la quota preponderante delle prescrizioni) l’associazione dei PPI è indicata solo in presenza di fattori di rischio. Questi sono rappresentati da:
- età maggiore di 70 anni
- rilievo anamnestico di un pregresso episodio di sanguinamento digestivo
- storia di ulcera peptica pregressa anche senza episodi di sanguinamento
- utilizzo contemporaneo di farmaci anti-coagulanti o terapia steroidea
- trattamento in doppia terapia antiaggregante piastrinica (4).
Una seconda - e numerosa - categoria di soggetti a prescrizione inappropriata di PPI è rappresentata dai pazienti con dispepsia funzionale simil-ulcerosa. In questi casi le raccomandazioni all’uso di tali farmaci prevedono, prima di intraprendere un trattamento empirico con PPI, di procedere ad una esofagogastroduodenoscopia se si tratta di soggetto >45 anni oppure con sintomi di allarme (quali anemia, calo ponderale) in qualsiasi classe di età. D’altra parte, per i soggetti con età inferiore ai 45 anni ed in assenza di sintomi di allarme, prima di intraprendere il trattamento empirico con PPI dovrebbe essere esclusa, e qualora presente trattata, una infezione da Helicobacter Pylori. Non solo: in caso di fallimento della terapia eradicante deve essere eseguito un esame endoscopico (5). Il trattamento con PPI dovrebbe invece essere evitato in tutte quelle condizioni in cui non vi è razionale per una inibizione della secrezione acida gastrica (6), ovvero:
• trattamento con FANS/ASA in pazienti < 70 anni o senza altri fattori di rischio
• trattamento con steroide da solo
• trattamento con Eparina a basso peso molecolare o warfarin senza fattori di rischio
• uso di Coxib in pazienti < 70 anni e/o senza fattori di rischio
• trattamento con Ticlopidina o Clopidrogel in singolo senza fattori di rischio
• trattamento con Bisfosfonati o SSRI
• pazienti con gastrite atrofica multifocale
• pazienti con pregressa gastrectomia subtotale o totale
Da aggiungere gli usi (totalmente irrazionali) del gastroprotettore durante le terapie antibiotiche, il che aumenterebbe di gran lunga il rischio di infezioni gastroenteriche e il rischio di effetti collaterali sul microbioma intestinale.
I PPI sono farmaci generalmente efficaci e ben tollerati, con effetti collaterali rari e non gravi se usati a breve termine (4–8 settimane) nelle patologie acido-correlate.
Nel trattamento a lungo termine dovrebbe comunque essere adeguatamente bilanciato, prima della prescrizione, il rapporto rischio/beneficio in quanto sono ormai numerosi gli studi che segnalano i potenziali eventi avversi nella terapia long-term con questa classe di farmaci: aumento del rischio di infezioni (clostridium difficile, sindrome da sovraccrescita batterica), malassorbimento intestinale di minerali e vitamine (tra cui magnesio, ferro e vitamina B12) ed altri nutrienti, aumentata incidenza di fratture, nefropatie, polmonite (non confermato), demenza, etc
Il messaggio che gli studi pubblicati in letteratura non devono assolutamente trasmettere è di non prescrivere un trattamento con PPI da parte del medico ( o non assumerlo se prescritto da parte del paziente) per il rischio di insorgenza di eventi avversi in quei pazienti in cui vi sia una precisa indicazione al trattamento ma di discutere con i pazienti sui benefici e sui potenziali effetti indesiderati di questo trattamento longterm. In particolare in quei pazienti- che non sono pochi - che assumono il farmaco senza una indicazione appropriata, spesso per vaghi sintomi quali “ cattiva digestione “ o "bruciori di stomaco" e che potrebbero essere risolti con altre categorie di farmaci e/o modificazioni degli stili di vita.
Dott. M. Cringoli
Bibliografia
1. Savarino V., Dulbecco P et al The appropriate use of proton pump inhibitors : need for a reappraisal. Eur J Intern Med ; 37 2017:19-24
2. Forgacs I.Loganayagam A.Overprescribing proton pump inhibitors. Br Med J. 2008; 336: 2-3
3. Ladd A.M., Panagopoulos G. et al. Potential costs of inappropriate use of proton pump inhibitors. Am. J. Med. Sci. 2014; 347: 446-451
4. Deepak L. Bhatt D.L. Circulation. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use, Volume: 118, Issue: 18, Pages: 1894-1909, DOI: (10.1161/Circulation AHA.108.191087
5. Malfertheimer P., Megraud F. et al Management of Helicobnacter Pylori Infection – The Maastricht V/Florence Consensus Report 2017 ; 66 : 6-30
6. Savarino V., Marabotto E . et al. Proton pump inhibitors: use and misuse in the clinical setting Ex Rew Clin Pharmacol 2018 ; 11: 1123-34
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