La Lombardia si appresta ad iniziare dal 4 maggio 2020 la “Fase 2” dell’emergenza sanitaria Covid19. Il programma lombardo si baserà sulle ‘Quattro D’: Distanza (un metro di sicurezza tra le persone), Dispositivi (ovvero obbligo di mascherina per tutti), Digitalizzazione (obbligo di smart working per le attività che lo possono prevedere) e Diagnosi”.
Per implementare questo ultimo punto, regione Lombardia dal 29 aprile 2020 ha dato avvio in tutto il territorio regionale all’esecuzione dei test sierologici per la rilevazione degli anticorpi anti-COVID19, strumento fondamentale per affrontare la cosiddetta fase 2. Il test è stato realizzato presso l’ospedale San Matteo di Pavia e grazie ad una elevata sensibilità e specificità (non ancora ottimali) ha ottenuto la marchiatura CE; è predisposto per riconoscere gli anticorpi IgG diretti contro i domini S1 e S2 della proteina spike del virus, selezionati per la capacità di fornire specificità per Sars-CoV-2 rispetto agli altri Coronavirus. Il test prevede un prelievo di sangue periferico (e non quindi la semplice puntura del dito; la maggior parte dei test rapidi finora commercializzati era gravata da una pericolosa quota di falsi negativi).
Si ricorda che i valori di sensibilità e specificità di un test diagnostico sono caratteristiche intrinseche del test ma i valori predittivi positivi o negativi (ovvero la probabilità post-test di avere/non avere la malattia) dipendono strettamente dalla prevalenza della malattia. Per questo motivo questi test (di accuratezza diagnostica buona ma non eccellente) sono utili per valutare gruppi di popolazione (durante l'attuale pandemia), ma sono pericolosi se eseguiti da parte del singolo in assenza di controllo/sorveglianza medica.
Si ricorda che i valori di sensibilità e specificità di un test diagnostico sono caratteristiche intrinseche del test ma i valori predittivi positivi o negativi (ovvero la probabilità post-test di avere/non avere la malattia) dipendono strettamente dalla prevalenza della malattia. Per questo motivo questi test (di accuratezza diagnostica buona ma non eccellente) sono utili per valutare gruppi di popolazione (durante l'attuale pandemia), ma sono pericolosi se eseguiti da parte del singolo in assenza di controllo/sorveglianza medica.
La notizia della diffusione dei test sierologici in Italia e in particolare in Lombardia è stata preceduta dai risultati di uno studio recentemente pubblicato in Cina su 285 pazienti con COVID-19 (1), a cui i media hanno dato molto risalto. Lo studio evidenzia come al diciannovesimo giorno il 100% dei soggetti sviluppi anticorpi di tipo IgG. Di fatto però non è data risposta alla domanda se gli anticorpi sviluppati siano neutralizzanti ovvero protettivi rispetto ad una reinfezione nè per quanto tempo un’eventuale protezione persisti.
Generalmente il SARS-CoV-2 infetta l'organismo e può essere ritrovato nel tampone o in altri fluidi corporei (saliva, feci, etc.) per 4-5 settimane, anche se sono stati descritti casi di persistenza più prolungata. Dopo circa una settimana dall'infezione si sviluppano le IgM che raggiungono un picco e si negativizzano in genere attorno alla terza settimana. Le IgG, invece, compaiono dopo circa 15 giorni dall'infezione, raggiungono un picco e possono (ma nel caso del SARS-CoV-2 non è noto) persistere a lungo.
Si possono ipotizzare le seguenti evenienze, come da tabella sottostante.
· Test sierologico negativo
o soggetto che non è mai venuto in contatto con il virus, quindi suscettibile
o soggetto infetto durante la fase iniziale in cui non si sono ancora sviluppati gli anticorpi
· Test sierologico positivo
o positività solo per IgM: soggetto molto probabilmente infetto in cui non si sono ancora sviluppate le IgG
o positività per IgM e IgG: soggetto che è venuto in contatto con il virus e che, verosimilmente, non lo ha ancora eliminato
o positività solo per IgG: soggetto che è venuto in contatto con il virus; potrebbe essere ancora positivo per il coronavirus oppure averlo già eliminato.
Come si può vedere da questo schema sintetico il test sierologico andrebbe sempre abbinato al tampone per determinare se sia presente o meno l'RNA virale (tenendo sempre presente che il tampone ha una sensibilità attorno al 70-80% che dipende anche dalla corretta tecnica di esecuzione)
Secondo le direttive regionali ad oggi i test vengono proposti a chi risponde ai seguenti requisiti:
- Soggetti in isolamento fiduciario (casi sospetti che non rientrino nelle categorie lavorative del DPCM 10 aprile 2020, es. pensionati, studenti e casalinghe) senza sintomi da almeno 14 giorni segnalati dai Medici di Medicina Generale alle ATS
- I contatti asintomatici di casi accertati/sospetti, identificati dalle ATS a seguito dell’indagine epidemiologica già prevista, che non hanno effettuato il tampone nasofaringeo per ricerca di Sars-CoV-2, anch’essi ancora in isolamento fiduciario (dopo almeno 14 giorni dal contatto). La priorità sarà data agli operatori sanitari.
- Soggetti sintomatici, con quadri simil influenzali, segnalati dal MMG all'ATS che non presentano in anamnesi evidenza di contatto con caso
Non potranno accedere ai test anticorpale i pazienti con evidenza di tampone positivo per COVID 19.
*in caso di esito negativo significa assenza di infezione pregressa
*in caso di esito dubbio il soggetto ripetera’ il test dopo una settimana
*in caso di positivita’ verrà effettuato il tampone naso faringeo (se tampone negativo il caso sara’ chiuso, se tampone positivo si procedera’ all’isolamento obbligatorio)
Generalmente il SARS-CoV-2 infetta l'organismo e può essere ritrovato nel tampone o in altri fluidi corporei (saliva, feci, etc.) per 4-5 settimane, anche se sono stati descritti casi di persistenza più prolungata. Dopo circa una settimana dall'infezione si sviluppano le IgM che raggiungono un picco e si negativizzano in genere attorno alla terza settimana. Le IgG, invece, compaiono dopo circa 15 giorni dall'infezione, raggiungono un picco e possono (ma nel caso del SARS-CoV-2 non è noto) persistere a lungo.
· Test sierologico negativo
o soggetto che non è mai venuto in contatto con il virus, quindi suscettibile
o soggetto infetto durante la fase iniziale in cui non si sono ancora sviluppati gli anticorpi
· Test sierologico positivo
o positività solo per IgM: soggetto molto probabilmente infetto in cui non si sono ancora sviluppate le IgG
o positività per IgM e IgG: soggetto che è venuto in contatto con il virus e che, verosimilmente, non lo ha ancora eliminato
o positività solo per IgG: soggetto che è venuto in contatto con il virus; potrebbe essere ancora positivo per il coronavirus oppure averlo già eliminato.
Come si può vedere da questo schema sintetico il test sierologico andrebbe sempre abbinato al tampone per determinare se sia presente o meno l'RNA virale (tenendo sempre presente che il tampone ha una sensibilità attorno al 70-80% che dipende anche dalla corretta tecnica di esecuzione)
Secondo le direttive regionali ad oggi i test vengono proposti a chi risponde ai seguenti requisiti:
- Soggetti in isolamento fiduciario (casi sospetti che non rientrino nelle categorie lavorative del DPCM 10 aprile 2020, es. pensionati, studenti e casalinghe) senza sintomi da almeno 14 giorni segnalati dai Medici di Medicina Generale alle ATS
- I contatti asintomatici di casi accertati/sospetti, identificati dalle ATS a seguito dell’indagine epidemiologica già prevista, che non hanno effettuato il tampone nasofaringeo per ricerca di Sars-CoV-2, anch’essi ancora in isolamento fiduciario (dopo almeno 14 giorni dal contatto). La priorità sarà data agli operatori sanitari.
- Soggetti sintomatici, con quadri simil influenzali, segnalati dal MMG all'ATS che non presentano in anamnesi evidenza di contatto con caso
Non potranno accedere ai test anticorpale i pazienti con evidenza di tampone positivo per COVID 19.
*in caso di esito negativo significa assenza di infezione pregressa
*in caso di esito dubbio il soggetto ripetera’ il test dopo una settimana
*in caso di positivita’ verrà effettuato il tampone naso faringeo (se tampone negativo il caso sara’ chiuso, se tampone positivo si procedera’ all’isolamento obbligatorio)
Si ribadisce che, viste le numerose segnalazioni di iniziative da parte di Enti e Aziende che si propongono di effettuare test sierologici per l’effettuazione di ricerca anticorpi anti SARS-Cov-2 a cittadini e lavoratori, i test sierologici rapidi effettuati tramite prelievo capillare (cosiddetto pungidito) per la ricerca di anticorpi IgG e/o IgM non risultano al momento validati dalle Autorità competenti in materia.
Dott. M. Cringoli
Bibliografia
(1) Long Q-X et al. Antibody responses to SARS-Cov-2 in patients with COVID-19. Nature Medicine. Pubblicato online il 29 aprile 2020.
Dott. M. Cringoli
Bibliografia
(1) Long Q-X et al. Antibody responses to SARS-Cov-2 in patients with COVID-19. Nature Medicine. Pubblicato online il 29 aprile 2020.