Nel dicembre 2019 si sono verificati diversi casi di un nuovo tipo di polmonite virale nei pressi di Wuhan, nella provincia di Hubei, successivamente chiamata da "nuovo coronavirus (nCoVid19)" dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS).
La rapida e progressiva diffusione del virus in Europa, in particolare in Italia (soprattutto Lombardia) a partire dai primi mesi del 2020 ha portato a misure estreme, seppur non immediate, di contenimento dell’epidemia da parte del governo con l‘istituzione della zona rossa, dapprima limitata ai comuni della bassa Lodigiana, poi alla Lombardia e poi all’Italia intera. Le misure di riduzione dei contatti sociali e la riduzione degli spostamenti avrebbero lo scopo di ridurre l’entità dell’epidemia e diluirla nel tempo in modo da dare modo alle strutture sanitarie di poter gestire i malati con meno affanno e più posti letto disponibili, soprattutto nelle terapie intensive.
Sintomatologia
Il nuovo coronavirus (SARS-CoV-2) può causare uno spettro di forme cliniche, che va da quelle di una lieve sindrome simil-influenzale (astenia, faringodinia, corizia e congiuntivite, talora diarrea), alle forme più gravi di polmonite (febbre, tosse secca, difficoltà respiratorie e lesioni infiltrative/interstiziali bilaterali multifocali agli esami radiologici o ecografici del torace) e ARDS, fino alla sepsi e allo shock settico. Una forma inizialmente lieve può progredire in una forma grave, soprattutto in persone con condizioni cliniche croniche pre-esistenti, immuno-compromissione o negli anziani. Dal punto di vista laboratoristico sono molto frequenti una leucopenia con linfopenia, screzio dell’LDH e delle transaminasi, rialzo della PCR e del didimero.
Trasmissione e incubazione
La trasmissione avviene principalmente attraverso il contatto con le goccioline del respiro delle persone infette (saliva, starnuti, mani contaminate). In rari casi il contagio può avvenire attraverso contaminazione fecale. Il periodo di incubazione varia tra 2 e 12 giorni; 14 giorni rappresentano il limite massimo di precauzione.
Esiste una terapia specifica?
Al momento non esiste un trattamento antivirale specifico del COVID-19 (sono però in corso trial clinici con vari farmaci antivirali come il Remdesivir (utilizato contro Ebola) e immunomodulanti come l'idrossiclorochina), né una profilassi vaccinale specifica.
La terapia è principalmente sintomatica (ossigenoterapia, antipiretici / antinfiammatori / idratazione) e nei casi gravi di supporto intensivo (cannula nasale ad alti flussi, CPAP ad alte peep e IOT in pronazione). Gli steroidi non hanno dimostrato un beneficio in questo tipo di infezione. Gli antibiotici sono da utilizzare solo in caso di sovra infezione batterica. E' necessario prestare cautela all'eccessivo carico volemico che peggiora gli outcomes. Farmaci biologici come il tocilizumab avrebbero dimostrato efficacia nel controllare l'infiammazione nelle forme di polmonite più severa.
Prevenzione
Come più volte ripetuto dall'OMS e amplificato dai mass media le raccomandazioni principali sono:
- Lavarsi spesso le mani.
- Lavarsi spesso le mani.
- Evitare il contatto ravvicinato con persone che soffrono di infezioni respiratorie acute;
- Evitare abbracci e strette di mano;
- Mantenimento, nei contatti sociali, di una distanza interpersonale di almeno un metro
- Igiene respiratoria (starnutire e/o tossire in un fazzoletto evitando il contatto delle mani con le secrezioni respiratorie);
- Evitare l’uso promiscuo di bottiglie e bicchieri;
- Non toccarsi occhi, naso e bocca con le mani;
- Coprirsi bocca e naso se si starnutisce o tossisce;
- Non prendere farmaci antivirali e antibiotici, a meno che siano prescritti dal medico;
- Pulire le superfici con disinfettanti a base di cloro 1% o alcol (etanolo almeno 70%);
- Usare la mascherina solo se si sospetta di essere malati o se si presta assistenza a persone malate.
Uso della mascherina
L’OMS raccomanda di indossare una mascherina chirurgica solo se si presentino sintomi quali tosse o starnuti o si abbiano avuto contatti stretti con una persona con accertata o sospetta infezione da Covid19. L’uso della mascherina aiuta a limitare la diffusione del virus ma deve essere adottata in aggiunta ad altre misure di igiene respiratoria e delle mani. Infatti, è possibile che l'uso delle mascherine possa addirittura aumentare il rischio di infezione a causa di un falso senso di sicurezza e di un maggiore contatto tra mani, bocca e occhi.
L'uso razionale delle mascherine è inoltre importante per evitare inutili sprechi di risorse preziose. La mascherina FFP2 sarebbe indicata solo per manovre da parte di operatori sanitari generanti aerosol (intubazione tracheale, ventilazione non-invasiva, tracheostomia, rianimazione cardio-polmonare, ventilazione manuale pre-intubazione, broncoaspirazione) in associazione a precauzioni da contatto (camice idrorepellente, guanti) e utilizzo dei dispositivi di protezione degli occhi (occhiali di protezione o visiere)
Chi è un contatto stretto?
- Un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID- 19 senza l’impiego dei DPI raccomandati
- Una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;
- Una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;
- Una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio stretta di mano)
Caso sospetto
A. Una persona con Infezione respiratoria acuta grave – SARI - (febbre, tosse e che ha richiesto il ricovero in ospedale), E senza un'altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica E almeno una delle seguenti condizioni:
storia di viaggi o residenza in aree a rischio della Cina, nei 14 giorni precedenti l'insorgenza della sintomatologia; oppure
il paziente è un operatore sanitario che ha lavorato in un ambiente dove si stanno curando pazienti con infezioni respiratorie acute gravi ad eziologia sconosciuta.
B. Una persona con malattia respiratoria acuta E almeno una delle seguenti condizioni:
contatto stretto con un caso probabile o confermato di infezione da nCoV nei 14 giorni precedenti l'insorgenza della sintomatologia; oppure
ha visitato o ha lavorato in un mercato di animali vivi a Wuhan, provincia di Hubei, Cina, nei 14 giorni precedenti l'insorgenza della sintomatologia; oppure
ha lavorato o frequentato una struttura sanitaria nei 14 giorni precedenti l'insorgenza della sintomatologia dove sono stati ricoverati pazienti con infezioni nosocomiali da 2019-nCov;
Caso probabile
Un caso sospetto il cui risultato del test per 2019-nCoV è dubbio utilizzando protocolli specifici di Real Time PCR per 2019-nCoV o è positivo utilizzando un test pan-coronavirus.
Caso confermato
Una persona con conferma di laboratorio effettuata presso il laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità per infezione da 2019-nCoV, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.
Gestione del flusso di pazienti da parte del MMG
Il MMG/PLS, deve, in presenza di:
- Paziente sintomatico (sintomatologia simil-polmonite): effettuare valutazione epidemiologica e segnalare il paziente al 112/118 oppure all’UO di Malattie infettive del DEA di II livello di riferimento.
- Paziente pauci-sintomatico: sollecitare riduzione dei contatti, uso di mascherina, guanti e protezione dei conviventi, lavaggio frequente delle mani, areazione frequente degli ambienti e valutare i tempi e modalità per la rivalutazione telefonica del caso (48h). Sarà il medico a valutare se somministrare antibiotico, immunomodulanti (off-label) o ossigenoterapia. Disincentivare iniziative di ricorso autonomo ai Servizi sanitari (PS, MMG, medico di CA) in assenza di contatto con i numeri di pubblica utilità su COVID-19 (1500, numero verde 800894545) o con il medico curante. Diseincentivare anche automedicamenti come aerosolterapia.
A chi viene fatto il tampone?
- Ogni paziente che si presenti in Pronto Soccorso con un quadro clinico suggestivo di infezione respiratoria e che necessiti di ricovero, viene testato per COVID-19 con tampone naso-faringeo, anche senza procedere prima ad indagare eventuale contatto con caso certo e/o provenienza geografica” (Reg. Lombardia 01.03.2020).
- Al contatto stretto asintomatico non viene effettuato il tampone” (Reg. Lombardia 25.02.2020).
- Il tampone viene anche effettuato all’operatore sanitario che ha svolto l’attività di assistenza senza gli adeguati DPI per rischio droplet o se il contatto è avvenuto in ambito extraospedaliero.
Gestione dei casi sospetti e confermati
- L’OMS raccomanda di visitare i casi sospetti di nCoV in un’area separata dagli altri pazienti e di ospedalizzare il paziente in isolamento in un reparto di Malattie Infettive possibilmente in stanza singola facendo indossare al paziente una mascherina chirurgica se riesce a tollerala, limitando il numero di operatori sanitari, di familiari e di visitatori a contatto
- Pazienti sospetti COVID+ o confermati vengono stratificati in base al rischio clinico (scores prognostici PPS, PPI e PSI). Pazienti critici (insufficienza respiratoria grave o ARDS) sono ricoverati in terapia intensiva, i paziente gravi ma non critici (febbre con RX torace e/o EGA indicativi di polmonite) in ambito internistico. I pazienti con sintomi lievi (febbre senza insufficienza respiratoria) sono invece dimessi in quarantena o isolamento fiduciario per 14 giorni (in caso di contatto stretto, anche senza tampone).
- Necessaria notifica dei casi positivi tramite apposita scheda ministeriale (malinfstatuto@ats-milano.it).
Dimissione
I casi confermati di COVID-19 e ricoverati possono essere dimessi dopo la guarigione clinica (apiretico da 72 ore, FR <22/min e miglioramento del quadro radiologico) e inviati al proprio domicilio. Dopo convalescenza di 14 giorni circa lo scioglimento della quarantena potrà essere effettuato dopo riscontro di tampone nasofaringeo negativo (due tamponi negativi per SARS-CoV-2 a distanza di 24 ore).
Gestione degli operatori sanitari
Se l’operatore sanitario ha svolto l’attività di assistenza senza gli adeguati DPI per rischio droplet o il contatto è avvenuto in ambito extraospedaliero si deve procedere all’esecuzione del tampone
Ø tampone positivo à sospensione dall’attività lavorativa + notifica
Ø tampone negativo in operatore asintomatico à “prosegue l’attività lavorativa con utilizzo degli idonei DPI ma con mascherina chirurgica costantemente per almeno 14 giorni e monitoraggio delle condizioni cliniche” e in caso di insorgenza dei sintomi, seguirà sospensione dall’attività lavorativa. In assenza di sintomi e in attesa dell’esecuzione e dell’esito del tampone non è prevista l’interruzione dal lavoro.
Isolamento fiduciario e quarantena
Queste regole si applicano a tutti i soggetti che sono:
- affetti da COVID-19 (cioè malati) senza necessità di ricovero (quarantena)
- risultati positivi al test, ma asintomatici (quarantena)
- contatti stretti di caso di COVID-19 accertato (isolamento fiduciario)
1. Sistemare il soggetto in una stanza singola da ventilare adeguatamente
2. Limitare il movimento del soggetto nell’abitazione e minimizzare gli spazi condivisi. Assicurarsi che tali spazi condivisi (per esempio cucina e bagno) siano ben ventilati
3. Gli altri conviventi dovrebbero soggiornare in altri locali o, se questo non fosse possibile, mantenere una distanza di almeno 1 m dal soggetto (per esempio dormire in letti separati)
4. Limitare il numero dei caregivers e dei conviventi, che dovrebbero essere idealmente in buona salute e non affetti da patologie croniche o immunocompromessi. Ulteriori visite dovrebbero essere vietate finché il paziente non sia clinicamente guarito o il soggetto non abbia terminato la quarantena.
5. Effettuare l’igiene delle mani dopo ogni tipo di contatto con il soggetto e il suo ambiente circostante. L’igiene delle mani dovrebbe essere effettuata anche prima e dopo aver manipolato gli alimenti, prima dei pasti, dopo aver utilizzato il bagno e ogniqualvolta esse appaiano sporche. Se le mani non sono visibilmente sporche, può essere utilizzata una soluzione alcolica, altrimenti occorre usare acqua e sapone. Anche il soggetto deve effettuare frequente igiene delle mani
6. Quando si effettua l’igiene delle mani con acqua e sapone, sarebbe preferibile utilizzare salviette di carta monouso per asciugare le mani. Se queste non fossero disponibili, usare asciugamani puliti e cambiarli frequentemente
7. Per limitare le secrezioni respiratorie, il soggetto dovrebbe indossare la mascherina chirurgica il più possibile. Se non tollerata, aderire rigorosamente al galateo respiratorio: coprire bocca e naso con fazzoletti di carta monouso per tosse e starnuti, eliminandoli adeguatamente dopo l’uso
8. I caregivers dovrebbero indossare una mascherina chirurgica ben adesa al volto che copra bocca e naso quando si trovino nella stessa stanza del soggetto. La mascherina chirurgica non deve essere toccata durante l’uso. Se la mascherina chirurgica diventasse umida o contaminata da secrezioni, dovrebbe essere cambiata sostituita. Rimuovere la mascherina chirurgica con la tecnica appropriata: non toccare la faccia esterna, ma slacciarla; eliminarla adeguatamente e effettuare l’igiene delle mani
9. Evitare il contatto diretto con fluidi corporei, in particolare secrezioni orali e respiratorie, e feci. Usare guanti monouso e mascherina chirurgica quando si eseguono procedure assistenziali con possibile contatto con fluidi corporei. Effettuare l’igiene delle mani prima e dopo aver rimosso i guanti e la mascherina chirurgica
10. Non riutilizzare le mascherine e i guanti
11. Utilizzare biancheria, asciugamani e stoviglie dedicati al soggetto. Lavare la biancheria con cicli separati. Trattare le stoviglie in lavastoviglie con ciclo ad alta temperatura; in alternativa con acqua calda e detersivo.
12. Utilizzare guanti e indumenti protettivi quando si effettuano le procedure di pulizia. I guanti monouso (nitrile o lattice) devono essere sostituiti dopo ogni utilizzo. I guanti riutilizzabili devono essere lavati con acqua e sapone (meglio se a 90°C), e decontaminati con una soluzione di ipoclorito di sodio (diluizione 1:10). Effettuare l’igiene delle mani prima e dopo la rimozione dei guanti.
13. Guanti, mascherine e gli altri rifiuti generati dovrebbero essere disposti in un sacchetto in contenitori con coperchio nella stanza del soggetto ed eliminati con attenzione (in un secondo sacchetto)
Dott. M. Cringoli