Da tempo è noto che molti esami e trattamenti non apportano benefici per i pazienti e anzi possono rischiare di essere dannosi sia per modalità diretta (es. radiazioni, danno procedurale o effetti collaterali di terapie, ipocondria e disturbi d’ansia) che indiretta (innesco a catena di altri accertamenti e terapie, eccesso di medicalizzazione, allungamento liste d'attesa, spreco di risorse economiche sia individuali che sociali, etc). Si tratta di esami e trattamenti non supportati da prove di efficacia, che continuano ad essere prescritti per molteplici ragioni: abitudine, accondiscendenza alle pressanti richieste dei pazienti, timore di sequele medico legali da parte dei sanitari, etc. Complici di tutto ciò sono l’evoluzione delle tecnologie diagnostiche che consentono di identificare anomalie minimali, interessi commerciali e professionali, gruppi di esperti in conflitto di interessi che espandono continuamente le soglie diagnostiche e le definizioni di malattia, orientamento dell’autorità giudiziaria a condannare l’underdiagnosis e non l’overdiagnosis, percezione culturale che fare di più sia meglio in ogni caso.
I
quattro fenomeni che più caratterizzano l’overdiagnosis sono:
A)
Screening in soggetti asintomatici: è stato dimostrato che lo screening
ecografico del cancro alla tiroide in Corea del Sud dal 1999 al 2008 portava ad
un incremento dell’incidenza dello stesso in assenza di variazione della
mortalità; analogamente lo screening dell'ipercolesterolemia in pazienti a
basso rischio determina overdiagnosis di aterosclerosi coronarica con
potenziale overtreatment.
B)
Aumentata sensibilità dei test in soggetti sintomatici: un test con altissima
sensibilità (capacità di identificare i veri malati) perde necessariamente di
specificità (capacità di escludere soggetti sani). Di conseguenza se
diminuiscono i falsi negativi, aumentano i falsi positivi, con rischio ancora
di overtreatment.
C)
Overdiagnosis incidentale: tipico delle tecniche di imaging che esplorano
globalmente in paziente, con il riscontro di numerosi incidentalomi, spesso
condizioni benigne che tuttavia generano ansia nel paziente e accanimento
diagnostico e terapeutico secondario. Esempio il riscontro di emboli
subsegmentari ad una TAC ad alta risoluzione che potrebbero non necessitare di
trattamento.
D)
Ampliamento dei criteri diagnostici delle malattie: l’abbassamento dei valori
soglia fa sì che sempre più pazienti siano identificati come malati, con
aumento della possibilità che il bilancio rischio/beneficio del trattamento sia
sfavorevole. Esempio il recente abbassamento della soglia dei valori di
pressione arteriosa per la diagnosi di ipertensione arteriosa nelle linee guida
americane, analogamente a quanto successo precedentemente con i livelli di
glicemia per la diagnosi di "prediabete".
In
questo momento particolarmente critico per la sostenibilità della sanità
pubblica è indispensabile recuperare qualunque risorsa sprecata per erogare
prestazioni sanitarie non necessarie e potenzialmente dannose. Per fare ciò è necessario agire in più
direzioni: ci vuole anzitutto una nuova consapevolezza e un’assunzione di
responsabilità da parte dei medici, sottoposti a forti pressioni da parte di
aziende farmaceutiche e non solo e occorre che i cittadini si rendano conto che
per la loro salute non sempre “fare di più significa fare meglio” e che non
sempre il medico che prescrive più esami e prestazioni è il medico più competente.
Nel 2015 il Decreto "appropriatezza" Lorenzin aveva in modo forse troppo brusco e punitivo (soprattutto verso i medici) posto l'attenzione sul problema elencando le condizioni di erogabilità per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e ipotizzando un sistema sanzionatorio che, per furtuna non è mai partito. L’informazione dovrebbe essere a tutti i livelli libera da conflitti di interesse e nelle organizzazioni sanitarie dovrebbe essere premiata la qualità e appropriatezza delle prestazioni più della loro quantità. Su questa direzione Slow Medicine ha lanciato in Italia a dicembre 2012 il progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”, molto simile a quello già in atto negli Stati Uniti con il nome di “Choosing Wisely”.
Le nove società scientifiche
aderenti fin dall’inizio all’iniziativa Choosing Wisely, che rappresentano
quasi 375.000 medici, sono: - American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology; - American Academy of Family Physicians; - American College of
Cardiology; - American College of Physicians; - American College of Radiology;
- American Gastroenterological Association; - American Society of Clinical Oncology;
- American Society of Nephrology; - American Society of Nuclear Cardiology
Il
progetto Slow Medicine viene attuato attraverso le raccomandazioni di Società
Scientifiche italiane, una diffusa informazione e formazione dei professionisti
sanitari e la messa a punto di materiale informativo per cittadini e pazienti.
Aderiscono al progetto, a marzo 2018, più di 40 società professionali di
medici, infermieri, farmacisti e fisioterapisti, e sono state definite 44 liste
di pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia: in totale 220
raccomandazioni su esami, trattamenti e procedure.
Riporto solo alcune raccomandazioni (diagnostiche e terapeutiche) di maggior interesse internistico-generalista affinchè non solo i medici, ma anche i pazienti ne prendano coscienza.
-
Radiazioni ionizzanti: non eseguire radiografie senza una specifica indicazione
clinica. ISDE
-
Non eseguire Risonanza Magnetica (RM) del Rachide Lombosacrale in caso di
lombalgia nelle prime sei settimane in assenza di segni/sintomi di allarme
(semafori rossi o red flags). SIRM
-
Non richiedere di routine esami di diagnostica per immagini in caso di
lombalgia senza segni o sintomi di allarme (bandierine rosse o red flag). SIMG
-
Non eseguire di routine Risonanza Magnetica (RM) del ginocchio in caso di
dolore acuto da trauma o di dolore cronico. SIRM
-
Non eseguire Risonanza Magnetica (RM) dell’encefalo per cefalea non traumatica
in assenza di segni clinici di allarme. SIRM
-
Non sottoporre a tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica nucleare
(RMN) dell’encefalo pazienti che abbiano manifestato transitoria perdita di
coscienza in assenza di altri sintomi neurologici e presentino esame
neurologico normale. CNF 2
-
Non richiedere ecocolordoppler dei tronchi sopra-aortici per vertigini,
acufeni, cefalea, cervicalgia se non in presenza di segni neurologici. Coll.
Prim. Ch. Vasc.
-
Non sottoporre ad ecocolor-Doppler dei tronchi sopra-aortici pazienti che
abbiano manifestato transitoria perdita di coscienza in assenza di altri
sintomi neurologici e presentino esame neurologico normale. CNF 2
-
Non richiedere EcoColorDoppler come esame di primo livello per arteriopatia
arti inferiori, in pazienti asintomatici o con claudicatio intermittens
lieve/moderata e sostituirlo con misurazione ABI (Ankle Brachial Index). Coll.
Prim. Ch. Vasc.
-
Non eseguire tomografia computerizzata (TC) per la diagnosi di calcolosi
renale, ma impiegare in prima battuta preferibilmente l’ecografia. SIN
NEFROLOGIA
-
Non fare ricorso alla PET (tomografia a emissione di positroni) /TC (tomografia
computerizzata) per lo screening del cancro in soggetti sani. FADOI 2
-
Non richiedere di routine l’ecografia tiroidea nei soggetti senza segni e/o
sintomi di patologie tiroidee e non appartenenti a gruppi a rischio per
carcinoma tiroideo. AME
-
La ripetizione dell’indagine densitometrica ossea è raramente giustificata ad intervalli
minori di due anni. AME
-
Non prescrivere controllo ecografico addominale sistematico, una volta
stabilita la diagnosi, in pazienti asintomatici portatori di angiomi epatici
< 30 mm di diametro. AIGO
-
Non richiedere prova elettrocardiografica da sforzo per screening di
cardiopatia ischemica in pazienti asintomatici a basso rischio cardiovascolare.
ANMCO
-
Non richiedere ecocardiografia di controllo in pazienti con valvulopatia
lieve-moderata o con disfunzione ventricolare sinistra, in assenza di nuovi
sintomi, segni o eventi clinici. ANMCO
-
Non eseguire esami di laboratorio ripetitivi di fronte a stabilità clinica e di
laboratorio. FADOI 1
-
Non prescrivere di routine l’auto misurazione domiciliare quotidiana della
glicemia nelle persone con diabete tipo 2 in trattamento con farmaci che non
causano ipoglicemia. AMD
-
Non richiedere indagini ematochimiche nei bambini con faringotonsillite acuta.
SIPPS
-
Non effettuare esami allergometrici sierologici (IgE totali, IgE specifiche,
ISAC) come esami di primo livello o di “screening”. SIAAIC
-
Non richiedere i cosiddetti “marcatori tumorali” CA125, CA19-9, CA15-3, HE4,
CEA e alfa-fetoproteina in pazienti asintomatici per lo screening o la diagnosi
precoce di malattia neoplastica. SIPMeL
-
Non richiedere di routine il dosaggio della FT3 nei pazienti con patologia
tiroidea. AME
-
Non richiedere insieme anticorpi anti-TPO (tireoperossidasi) e anti-Tg
(tireoglobulina) nel sospetto di una tireopatia autoimmune, ma solo anti-TPO.
SIPMeL - Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
-
Non usare la determinazione della 25OH vitamina D come esame di screening per
valutare lo status di ipovitaminosi nella popolazione generale. SIPMeL -
Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
-
Non richiedere di routine esami ematochimici generici, test generici di
coagulazione o test specifici di trombofilia (compresi test genetici) prima di
prescrivere un contraccettivo estro-progestinico o durante il suo uso. ANDRIA
-
Non richiedere l’elettroforesi proteica e la ricerca della proteina di Bence
Jones urinaria come esami di idoneità per l’esecuzione di esami radiologici con
mezzi di contrasto. SIPMeL
-
Non eseguire urinocolture come esame di routine o in assenza di sintomi tipici
di infezione delle vie urinarie (nel bambino); evitare l’utilizzo del sacchetto
per la raccolta delle urine. SINePe
-
Evitare di effettuare subito, in caso di proteinuria di basso grado e
asintomatica (nel bambino), esami ematici e strumentali complessi, ma eseguire:
anamnesi, visita clinica e nuovo esame delle urine per due volte, con cadenza
settimanale. In caso di conferma proseguire l’iter diagnostico della
proteinuria. SINePe
-
Non eseguire alcuna indagine bioumorale e strumentale in caso di microematuria
asintomatica (nel bambino) risultata ad un esame di urine random. SINePe
-
Non richiedere il dosaggio degli anticorpi anti CCP (peptidi ciclici
citrullinati) semplicemente in base alla presenza di artralgie. CReI
-Non
richiedere il dosaggio degli ANCA (anticorpi contro il citoplasma dei
neutrofili) in presenza solamente di un sospetto clinico di connettivite, senza
adeguata e documentata valutazione o evidente sospetto clinico di una
vasculite. CReI
-
Non richiedere il dosaggio degli ANA (autoanticorpi antinucleo) e del fattore
reumatoide ad un bambino quando questi presenti artralgie, senza alcuna
obiettività clinica. CReI
-
Non prescrivere la ricerca del sangue occulto fecale (SOF), in alcun contesto
al di fuori del programma di screening del cancro del colon-retto. AIGO
-
Non eseguire di routine test allergologici in bambini affetti da orticaria
acuta. SIAIP
-
Non eseguire test allergometrici per farmaci (inclusi gli anestetici) e/o per
alimenti in assenza di anamnesi e sintomi compatibili con reazioni da
ipersensibilità. SIAAIC
-
Non eseguire i cosiddetti “test per le intolleranze alimentari” (esclusi i test
validati per indagare sospetta celiachia o intolleranza al lattosio). SIAAIC
-
Non utilizzare i cosiddetti “test di intolleranza alimentare” come strumento
per la terapia dietetica dell'obesità né per diagnosticare sospette
intolleranze alimentari. ADI
-
Non richiedere la visita ginecologica pelvica o altro esame fisico prima di
prescrivere i contraccettivi . ANDRIA
-
Non sottoporre ad elettroencefalogramma (EEG) pazienti che abbiano manifestato
solo transitoria perdita di coscienza e presentino esame neurologico normale ed
anamnesi negativa per sintomi epilettici. CNF 2
-
Non eseguire colonscopia di sorveglianza per polipi del colon, dopo un esame di
qualità, con intervallo differente rispetto a quanto indicato dal
gastroenterologo in calce all’esame o dopo valutazione dell’istologia del
polipo. AIGO
-
Non ripetere esofagogastroduodenoscopia (EGDS) in paziente con diagnosi di
malattia da reflusso gastroesofageo, con o senza ernia iatale, in assenza di
nuovi sintomi. AIGO
-
Non utilizzare farmaci costosi quando sono disponibili farmaci equivalenti a
più basso costo, favorendo, ove possibile, la corretta informazione dei
cittadini. SIFACT
-
Non prescrivere di routine antibiotici a pazienti affetti da infezioni acute
delle vie aeree superiori. Valutarne l’opportunità nei pazienti a rischio di
infezioni delle vie aeree inferiori o in caso di peggioramento del quadro
clinico dopo qualche giorno. SIMG
-
Nei bambini con faringotonsillite acuta e conferma microbiologica di infezione
da Streptococcus pyogenes, non ridurre la durata della terapia antibiotica al
di sotto dei 10 giorni. SIPPS
-
Non trattare con antibiotici la batteriuria nei soggetti anziani, in assenza di
sintomi urinari. FADOI 1
-
Non somministrare l’antibiotico per la profilassi perioperatoria prima dei 60
minuti precedenti l’incisione chirurgica (tranne eccezioni); il momento ideale
è all’induzione dell’anestesia. ANMDO- SItI
-
Non somministrare l’antibiotico per profilassi perioperatoria oltre le 24 ore
dall’intervento. La profilassi antibiotica deve essere limitata al periodo
perioperatorio. La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del
postoperatorio non è giustificata. ANMDO- SItI
-
Non fare profilassi dell’endocardite infettiva nelle valvulopatie di grado
lieve-moderato. GICR
-
Non prescrivere di routine inibitori di pompa protonica (IPP) a pazienti senza
fattori di rischio per malattia ulcerosa. Nella malattia da reflusso
gastroesofageo prescriverli alla più bassa dose in grado di controllare i
sintomi, educando il paziente ad auspicabili periodi di sospensione. SIMG
-
Non prescrivere “gastroprotezione” per la profilassi di ulcere da stress ai
pazienti medici, a meno di alto rischio di sanguinamento. FADOI 1
-
Non prescrivere farmaci inibitori della pompa protonica (IPP) in corso di
terapia steroidea o per lungo periodo in pazienti con sintomi dispeptici. AIGO
-
Non associare di routine un inibitore di pompa protonica alla terapia con un
singolo farmaco antiaggregante, in assenza di fattori di rischio di
sanguinamento. GICR
-
Evitare l’uso abituale dei cortisonici inalatori nelle flogosi delle prime vie
respiratorie dei bambini. ACP
-
Non somministrare mucolitici in bambini con asma bronchiale. SIAIP
-
Non somministrare antistaminici per la prevenzione dell'asma nel bambino. SIMRI
-
Evitare i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nei soggetti con
ipertensione, scompenso cardiaco, insufficienza renale da ogni causa, inclusi i
diabetici. FADOI 2
- Non
somministrare agenti stimolanti dell’eritropoiesi (ESA) a pazienti con malattia
renale cronica (CKD) con livelli spontanei di emoglobina tra 10 e 11 g/dL e
senza sintomi di anemizzazione. Lo stesso dicasi se non si dispone almeno del
dosaggio della ferritinemia e della saturazione transferrinica. SIN NEFROLOGIA
-
Non prescrivere di routine in prima istanza benzodiazepine o Z-drugs (nuovi
farmaci ipnotici) nei pazienti anziani in caso di insonnia. Raccomandarne
comunque l’uso intermittente e non continuare cronicamente la terapia senza
rivalutare periodicamente l’indicazione e l’eventuale comparsa di effetti
indesiderati. SIMG
-
Non usare farmaci neurolettici diversi da clozapina e quetiapina per trattare
la psicosi nella malattia di Parkinson. Accademia LIMPE-DISMOV
-
Non ritardare la prescrizione di Levodopa, se indicato dalle condizioni
cliniche, nei pazienti affetti da malattia di Parkinson di recente diagnosi.
Accademia LIMPE-DISMOV
-
Non usare farmaci anticolinergici nella terapia dei sintomi motori dei
parkinsonismi farmaco-indotti. Accademia LIMPE-DISMOV
-
Non utilizzare la terapia insulinica “al bisogno” (sliding scale) per il
trattamento dell’iperglicemia nel paziente ricoverato in ospedale. AMD
-
Non trattare in modo indiscriminato i pazienti diabetici con farmaci
antiaggreganti piastrinici. AMD
-
Non prescrivere di routine farmaci ipolipemizzanti nei pazienti con aspettativa
di vita limitata. FADOI 2
-
Non ritardare l'inizio delle cure palliative nei malati terminali. FADOI 2
(anche in altri trattamenti)
-
Non omettere e non posticipare di prescrivere, nei pazienti con patologie
croniche inguaribili con limitata aspettativa di vita, l’uso di oppioidi per
via orale o sistemica per il trattamento palliativo della dispnea. SICP
-
Non utilizzare, nelle apparecchiature per l’infusione continua di farmaci per
via sottocutanea o endovenosa (ad es. elastomeri), miscele di farmaci per le
quali non esistono evidenze documentate di compatibilità e stabilità
chimico-fisica. SICP
-
Non proporre la chemioterapia a scopo palliativo al termine della vita. SIFACT
-
Non trattare con l-tiroxina i pazienti con gozzo nodulare se non in casi
selezionati. AME
-
Non prescrivere inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5i) nella disfunzione
erettile senza adeguato iter diagnostico. SIAMS
-
Non utilizzare fitoestrogeni per i sintomi sessuali in menopausa. SIAMS
-
Non prescrivere il vaccino antinfluenzale adiuvato con MF59 nella popolazione
anziana. SIFACT
-
Non prescrivere la nutrizione artificiale enterale (PEG, percutaneous
endoscopic gastrostomy, o sonda naso-gastrica) ai pazienti affetti da demenza
in fase avanzata, ma contribuire, invece, a favorire l’alimentazione
fisiologica assistita. CNF 1
-
Non iniziare e non proseguire una Nutrizione Artificiale (per via parenterale o
enterale) nei pazienti oncologici con malattia inguaribile in fase avanzata,
aspettativa di vita inferiore a poche settimane e un PS < 50. SICP
-
Non eseguire un Trattamento Chirurgico Aperto o Endovascolare in lesioni
steno/occlusive delle arterie degli arti inferiori, a meno che non si sia in
presenza di Claudicatio limitante la vita di relazione del soggetto o in caso
di Ischemia Critica/Piede Diabetico. Coll. Prim. Ch. Vasc.
-
Non utilizzare terapia con nutraceutici in tutti gli uomini con alterazione dei
parametri seminali. SIAMS
-
Non escludere un alimento dalla dieta solo per la positività di test cutaneo
(prick test) e/o IgE sieriche specifiche. SIAIP
-
Non trasfondere emazie concentrate per livelli arbitrari di Hb (emoglobina) in
assenza di sintomi di malattia coronarica attiva, scompenso, stroke. FADOI 1
-
Non effettuare la scelta della dialisi cronica senza un processo decisionale
condiviso tra pazienti, le loro famiglie e i loro medici curanti. SIN
NEFROLOGIA
-
Non controindicare le vaccinazioni in caso di allergie. SIAIP
-
Non usare indiscriminatamente l’albumina nei soggetti (pediatrici) con sindrome
nefrosica all’esordio. SINePe
- Non
applicare ultrasuonoterapia nelle tendinopatie della cuffia dei rotatori, nelle
distorsioni tibiotarsiche e nella lombalgia. AIFI
Bibliografia
Overdiagnosis:
la faccia oscura del progresso tecnologico?. Antonino Cartabellotta. Evidence
2012;4(2): e1000008 doi: 10.4470/E1000008
https://www.choosingwiselyitaly.org/